Россиян предупредили о мошенничестве с ДМС

Схемы мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) выявлены в 5% счетов от российских поликлиник, говорится в пресс-релизе одного из крупных разработчиков страховых IT-решений на основе искусственного интеллекта Mains Lab (ГК "Mainsgroup").

"Команда Mains Lab (ГК "Mainsgroup") проанализировала большие данные о более чем 4 миллионах случаев оплаты крупнейшими страховыми компаниями услуг лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и выявила в них паттерны мошенничества", — говорится в сообщении.

"Выяснилось, что около 5% счетов, выставляемых поликлиниками по программам ДМС, содержат направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы и другие медицинские услуги, которые либо в принципе не нужны пациентам по состоянию здоровья, либо вообще не были оказаны и существуют только на бумаге", — поясняется там же.

Проведенный экспертами анализ также выявил наиболее популярные схемы мошенничества. Почти 35% выявленных случаев обмана приходится на схему расширения диагноза. Ее суть заключается в том, что обычно страховые быстро запрещают любые услуги, которые не положены по диагнозу. Чтобы обойти это препятствие, пациенту ставят максимально обтекаемый диагноз вроде бронхита вместо насморка. Это позволяет расширить спектр выписываемых направлений, рассказывают в Mains Lab.

Еще 17% случаев приходится на дописывание услуг, выяснили эксперты. При такой схеме обмана в счете пациента, получившего необходимые медицинские услуги, помимо фактически оказанных появляются услуги, которые клиника дописала. Как правило, они подбираются таким образом, чтобы услуги не противоречили диагнозу пациента.

Также по 16% случаев мошенничества происходят по схемам, связанным с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов.

"По статистике, большинство пациентов пропускают повторные приемы. Это стало новым полем деятельности для ЛПУ: даже если человек не пришел на повторный прием, страховая получит счет за него. Пациенты крайне редко посещают все сеансы из назначенного лечебного курса. Обычно из 10 сеансов 3-4 пропускаются. Однако, по данным изученных счетов, от 90% до 100% пациентов в них ходят на все 10 сеансов без пропусков", — выяснили в Mains Lab.